小区名称：

　　水箱（池）位置：　　小区内号楼或具体位置:

　　水箱（池）类型（请打“√”）：屋顶水箱；中位水箱；蓄水池。

　　清洗消毒的时间：　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分

　　居委会、业主委员会或业主代表签名：__________________________

　　日期：____年_月_日

　　二次供水设施管理单位陪同人员签名：

　　备注：（1）业主自愿参加现场监督，应听从指挥，注意地面湿滑，不得攀爬高处，不得妨碍作业；（2）此表填写后由二次供水设施管理单位存档备查。